碧桂園上海奉賢項(xiàng)目于6月24日發(fā)生的坍塌事故造成多名人員傷亡。上海奉賢區(qū)安監(jiān)局近日公開調(diào)查結(jié)論，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故原因
(一)事故發(fā)生的原因
1、直接原因
部分主梁、次梁梁底未按 “梁底每根立桿承擔(dān)0.24m3混凝土的體積”的原則布置梁底立桿。梁底扣件失效，梁底立桿失穩(wěn)，而后梁側(cè)立桿扣件失效，立桿失穩(wěn)。
2、間接原因
(1)建設(shè)單位盲目趕工催進(jìn)度，壓縮工期。
(2)施工單位施工組織不規(guī)范，安全制度不落實(shí)。
(3)監(jiān)理單位監(jiān)理不到位。
(4)勞務(wù)分包（詞條“分包”由行業(yè)大百科提供）單位對(duì)作業(yè)人員現(xiàn)場管理不到位。
事故處理
人員：
1、建設(shè)單位
(1)李晗(灣碧公司項(xiàng)目總經(jīng)理)：建議區(qū)建管委依法給予行政處罰。
(2)力波(灣碧公司項(xiàng)目副總經(jīng)理)：建議公司對(duì)其作出除名的處理。
2、施工單位
(1)黃飛榮(中天公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人)：建議移送公安機(jī)關(guān)處理。
(2)王光平(中天公司生產(chǎn)經(jīng)理)：建議移送公安機(jī)關(guān)處理。
(3)夏國坤(中天公司項(xiàng)目安全員)：建議移送公安機(jī)關(guān)處理。
單位：
1、灣碧公司：建議區(qū)建管委依法給予行政處罰。
2、中天公司：建議區(qū)安全監(jiān)管局依法給予行政處罰。
3、豐和公司：建議區(qū)安全監(jiān)管局依法給予行政處罰。
4、精達(dá)公司：建議區(qū)建管委依法給予行政處罰。
事故調(diào)查報(bào)告原文如下：
上海豐和建筑勞務(wù)有限公司“6.24”坍塌死亡事故調(diào)查報(bào)告
2018年6月24日下午16時(shí)35分，上海豐和建筑勞務(wù)有限公司(以下簡稱“豐和公司”)在位于海灣鎮(zhèn)碧桂園項(xiàng)目32#樓進(jìn)行6層屋面混凝土澆筑作業(yè)時(shí)發(fā)生一起模架坍塌死亡事故，造成1人死亡，2人重傷，7人輕傷，目前直接經(jīng)濟(jì)損失213余萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)建管委、公安奉賢分局、區(qū)總工會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的上海豐和建筑勞務(wù)有限公司“6.24”坍塌死亡事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請區(qū)監(jiān)察委派員參加。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。
一、基本情況
(一)項(xiàng)目概況
海灣碧桂園項(xiàng)目(以下稱海灣碧桂園項(xiàng)目)位于海農(nóng)路、海興路, 于2018年3月12日取得施工許可證，建筑面積75138平方米，其中地下建筑面積13293平方米，工程包含7棟18層的單體建筑(5#-6#、8#-12#)，一棟4層建筑(13#)，一棟一層建筑(31#)和一棟6層建筑(32#)。32號(hào)樓(實(shí)際功能為售樓處)為事故發(fā)生工程，設(shè)計(jì)為6層裝配式建筑，事故發(fā)生部位在5層與6層的南側(cè)挑空部位。
(二)事故相關(guān)單位基本情況
1、建設(shè)單位：上海灣碧房地產(chǎn)開發(fā)有限公司(以下簡稱“灣碧公司”)，法定代表人：高斌，注冊資本：壹仟萬元，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營。
2、施工單位：中天建設(shè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱“中天公司”)，法定代表人：樓永良，注冊資本：叁拾貳億伍仟叁佰萬元，經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包特級(jí)，具備房建施工總承包資質(zhì)。
3、勞務(wù)分包單位：上海豐和建筑勞務(wù)有限公司，法定代表人：周黎明，注冊資本：捌佰萬元，經(jīng)營范圍：建筑業(yè)企業(yè)勞務(wù)分包，具備建筑勞務(wù)服務(wù)資質(zhì)。
4、監(jiān)理單位：上海精達(dá)工程建設(shè)咨詢有限公司(以下簡稱“精達(dá)公司”)，法定代表人：李德升，注冊資本：壹仟萬元，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理服務(wù)，具備房屋建筑工程甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)。
(三)合同簽訂情況
1、施工承包合同
2018年2月1日，灣碧公司與中天公司就海灣碧桂園項(xiàng)目(5#-6#樓、8#-13#樓、31#-32#樓、地下車庫C)簽訂《上海市建設(shè)工程施工合同》，施工工期為2018年3月1日至2020年5月30日。
2、勞務(wù)分包合同
2018年3月14日，中天公司與豐和公司簽訂《建筑勞務(wù)作業(yè)分包合同》和《建筑工程專業(yè)分包安全管理協(xié)議》，施工工期為2018年3月1日至2020年5月30日。合同范圍：砌筑作業(yè)、鋼筋作業(yè)、混凝土作業(yè)、腳手架搭設(shè)作業(yè)、木工作業(yè)、油漆作業(yè)、模板作業(yè)、抹灰作業(yè)、水暖電安裝等。
3、監(jiān)理合同
2018年1月10日，灣碧公司與精達(dá)公司簽訂《碧桂園上海區(qū)域-奉賢海灣碧桂園項(xiàng)目監(jiān)理合同》(5#-6#樓、8#-13#樓、31#-32#樓、地下車庫C)，由精達(dá)公司對(duì)奉賢區(qū)海灣碧桂園項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)理，監(jiān)理工期為2018年3月1日至2020年5月30日。
(四)海灣碧桂園項(xiàng)目32#樓施工情況
海灣碧桂園項(xiàng)目32#樓為6層框架結(jié)構(gòu)建筑,局部地下室(水泵房)挖深3.5米，南北長度71.6米，東西寬度25.8米，1層層高4.5米，其余樓層3.6米，總高度22.5米，總建筑面積10598.89平方米。2018年4月4日，32#樓挖土正式施工，4月14日基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)完成。6月10日，開始搭設(shè)該區(qū)域7-9/C-F軸五層與六層挑空部位的模板支架，高度7.2米。6月17日，開始吊裝疊合板。6月22日，開始板面鋼筋施工。6月24日上午6時(shí)30分，開始對(duì)6層頂板澆筑混凝土，由北向南澆筑，當(dāng)天下午16時(shí)35分，澆筑到7-8軸間的F軸梁時(shí)，發(fā)生模架坍塌。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
6月24日上午6時(shí)30分，豐和公司泥工班組開始對(duì)海灣碧桂園32#樓6層進(jìn)行混凝土澆筑，澆搗方向?yàn)橛杀毕蚰希喙ぐ嘟M長陳磊帶領(lǐng)泥工班共13個(gè)人負(fù)責(zé)具體的施工作業(yè)，其中1人在樓下放料，12人在樓層上作業(yè)。由于泵車停靠在32#樓西側(cè)20米左右的圍墻外，泵車大臂長度62米，在澆筑完整個(gè)6-F軸與9-A軸北側(cè)部分后，泵車大臂無法覆蓋到剩余部位，因此在下午14時(shí)許，泵車移位到了32#樓的西南角繼續(xù)作業(yè)，16時(shí)30分許，由于在靠近6-F軸的部位，泵車大臂覆蓋范圍仍然有限，所以在7、E軸位置先堆了一部分混凝土，再將這些混凝土往7-8、F軸那個(gè)方向推勻過去，就在混凝土振動(dòng)棒振搗7-8軸間400mm×1300mm的F軸混凝土梁時(shí)，該區(qū)域鋼管支撐發(fā)生變形坍塌，疊合板和混凝土伴隨坍塌滑落。當(dāng)時(shí)坍塌區(qū)域有10名泥工班組作業(yè)人員，有6人直接被疊合板掩埋，4人及時(shí)逃出受到了輕微擦傷。其余2人由于在進(jìn)行混凝土表面收光工作未墜落。
(二)應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生時(shí)，中天公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人黃飛榮正在32#樓1層，聽到響聲后立即來到坍塌部位，看到被掩埋的人員后(身體未全部被掩埋，上半身還露在外面)，立即聯(lián)系塔吊指揮，通過塔吊掀開疊合板，將傷員抬出。當(dāng)時(shí)6人分別被壓在3塊板下，最北側(cè)的一塊板下壓有1人被第一個(gè)救出。最南側(cè)的板下的2人被同時(shí)救出。最后中間部位的板下3人被救出。120救護(hù)車第一時(shí)間將6人送往奉賢區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行救治，1人搶救無效死亡。消防部門（詞條“門”由行業(yè)大百科提供）16時(shí)56分接警，17時(shí)06分趕到現(xiàn)場，出動(dòng)車輛18輛，出動(dòng)人數(shù)120余人，經(jīng)過消防部門對(duì)事發(fā)區(qū)域進(jìn)行生命體征探索和組織挖掘救援后，20時(shí)30分許確定事故現(xiàn)場無傷亡人員后，由現(xiàn)場總指揮宣布撤離現(xiàn)場。
區(qū)委書記莊木弟和區(qū)長華源第一時(shí)間作出重要指示，要求積極搶救傷員做好善后處理工作，查明事故原因，追究相關(guān)人員責(zé)任。華源區(qū)長還專門去奉賢區(qū)中心醫(yī)院看望受傷人員。顧佾副區(qū)長第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場指揮救援工作。市安全監(jiān)管局馬堅(jiān)泓局長、花克勤副局長及時(shí)趕到現(xiàn)場指導(dǎo)后續(xù)處置工作。事故調(diào)查組當(dāng)晚開展事故調(diào)查工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)傷亡人員情況
該起事故造成1人死亡，2人重傷，7人輕傷，傷亡人員均為豐和公司泥工班組泥工。
1、死亡人員情況：謝國喜，男，49歲，河南省人。
2、重傷人員情況
(1)陳磊，男，50歲，河南省人，泥工班組組長;
(2)豆新莊，男，55歲，甘肅省人。
3、輕傷人員情況
(1)唐如明，男，45歲，河南省人;
(2)李小廠，男，45歲，河南省人;
(3)李士良，男，50歲，河南省人;
(4)張玉亮，男，52歲，河南省人;
(5)豆小龍，男，49歲，甘肅省人;
(6)宋明偉，男，45歲，河南省人;
(7)劉計(jì)劃，男，43歲，河南省人。
(二)事故直接經(jīng)濟(jì)損失
事故發(fā)生目前造成直接經(jīng)濟(jì)損失213萬元，其中死者賠償款148萬元，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)65萬元。
四、現(xiàn)場勘查情況
事故現(xiàn)場位于海灣鎮(zhèn)海農(nóng)公路-海興路路口東南角海灣碧桂園項(xiàng)目32#樓5層與6層南側(cè)挑空部位。經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，該區(qū)域7-9/C-F軸的模架發(fā)生坍塌，坍塌面積約為15m×14m=210㎡，墜落高度約7.24m。
五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)
(一)事故發(fā)生的原因
1、直接原因
部分主梁、次梁梁底未按 “梁底每根立桿承擔(dān)0.24m3混凝土的體積”的原則布置梁底立桿。支模架的構(gòu)件搭設(shè)未按上海市工程建設(shè)規(guī)范《鋼管扣件式模板垂直支撐系統(tǒng)安全技術(shù)規(guī)程》(DG/TJ08-16-2011)的規(guī)定執(zhí)行，水平桿、剪刀撐局部缺失、掃地桿全部未設(shè)。由于以上諸多問題的存在，當(dāng)混凝土由西向東澆至于7-8軸間400mm×1300mm的F軸時(shí)，該梁底扣件失效，梁底立桿失穩(wěn)，而后梁側(cè)立桿扣件失效，立桿失穩(wěn)。F軸梁段垮塌進(jìn)而拖動(dòng)該梁西南已澆區(qū)域近210㎡的模架坍塌。
2、間接原因
(1)建設(shè)單位盲目趕工催進(jìn)度，壓縮工期。建設(shè)單位為完成32#樓6月30日結(jié)構(gòu)封頂?shù)念A(yù)期目標(biāo)，在受到停工影響(3月21日至4月4日被安質(zhì)監(jiān)站責(zé)令停工)后未根據(jù)有關(guān)規(guī)定提出保證工程質(zhì)量和安全的技術(shù)措施和方案，反而要求施工單位以進(jìn)度為先，導(dǎo)致模架在尚未完成驗(yàn)收手續(xù)的情況下進(jìn)行澆筑。
(2)施工單位施工組織不規(guī)范，安全制度不落實(shí)。施工單位未認(rèn)真嚴(yán)格落實(shí)國家和本市有關(guān)建筑工程、安全生產(chǎn)的管理制度和措施;高模板支架搭設(shè)作為危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程未按專項(xiàng)施工方案組織實(shí)施;未按有關(guān)規(guī)定如實(shí)向建筑主管部門告知危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程;違反混凝土澆筑作業(yè)有關(guān)規(guī)定，在尚未完成模架驗(yàn)收手續(xù)的情況下進(jìn)行混凝土澆筑;對(duì)模架搭設(shè)現(xiàn)場作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位。
(3)監(jiān)理單位監(jiān)理不到位。監(jiān)理人員履行職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)高支模項(xiàng)目存在的安全隱患，監(jiān)管不到位。
(4)勞務(wù)分包單位對(duì)作業(yè)人員現(xiàn)場管理不到位。勞務(wù)分包單位未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育培訓(xùn)不到位;對(duì)模架搭設(shè)現(xiàn)場作業(yè)人員安全技術(shù)交底不到位;未督促現(xiàn)場作業(yè)人員按照方案規(guī)定的技術(shù)要求進(jìn)行施工。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海豐和建筑勞務(wù)有限公司“6.24”坍塌死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
(一)對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1、建設(shè)單位
(1)李晗，灣碧公司項(xiàng)目總經(jīng)理。作為該項(xiàng)目的主要負(fù)責(zé)人對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議區(qū)建管委依法給予行政處罰。
(2)力波，灣碧公司項(xiàng)目副總經(jīng)理。作為該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議公司對(duì)其作出除名的處理。
2、施工單位
(1)黃飛榮，中天公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。作為施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送公安機(jī)關(guān)處理。
(2)王光平，中天公司生產(chǎn)經(jīng)理。作為現(xiàn)場直接負(fù)責(zé)驗(yàn)收和聯(lián)系混凝土泵站的責(zé)任人對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移送公安機(jī)關(guān)處理。
(3)夏國坤，中天公司項(xiàng)目安全員。作為項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移送公安機(jī)關(guān)處理。
3、勞務(wù)分包單位
(1)周黎明，豐和公司法定代表人。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議區(qū)安全監(jiān)管局依法給予行政處罰。
(2)唐彥浩，豐和公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。作為公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議公司加強(qiáng)安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安全監(jiān)管局備案。
(3)張曉波，豐和公司項(xiàng)目安全員。作為公司項(xiàng)目安全員對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議公司加強(qiáng)安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安全監(jiān)管局備案。
(4)辛超，豐和公司木工班組負(fù)責(zé)人。未督促現(xiàn)場作業(yè)人員按照方案規(guī)定的技術(shù)要求進(jìn)行施工。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議公司加強(qiáng)安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安全監(jiān)管局備案。
4、監(jiān)理單位
(1)路俊明，精達(dá)公司總監(jiān)理工程師。作業(yè)工程項(xiàng)目總監(jiān)理師對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議公司加強(qiáng)安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安全監(jiān)管局備案。
(2)項(xiàng)才火，精達(dá)公司安全監(jiān)理。作為現(xiàn)場監(jiān)理履職不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議公司加強(qiáng)安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安全監(jiān)管局備案。
(二)對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、灣碧公司未認(rèn)真履行建筑施工安全相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，任意壓縮工期，隱瞞危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程不上報(bào)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)建管委依法給予行政處罰。
2、中天公司未認(rèn)真督促項(xiàng)目管理部嚴(yán)格遵守國家和本市有關(guān)建筑工程、安全生產(chǎn)的管理制度和措施;對(duì)現(xiàn)場作業(yè)人員管理、教育培訓(xùn)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)安全監(jiān)管局依法給予行政處罰。
3、豐和公司未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)工作，施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理和對(duì)現(xiàn)場作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位;未按照方案規(guī)定的技術(shù)要求向現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底;未督促現(xiàn)場作業(yè)人員按照方案規(guī)定的技術(shù)要求進(jìn)行施工。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)安全監(jiān)管局依法給予行政處罰。
4、精達(dá)公司對(duì)項(xiàng)目上的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程監(jiān)管不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)建管委依法給予行政處罰。
七、整改防范措施建議
(一)全區(qū)建設(shè)單位要嚴(yán)格執(zhí)行建筑施工安全方面的有關(guān)法律法規(guī)，切實(shí)履行法律法規(guī)規(guī)定的安全責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，嚴(yán)格杜絕因趕工期而忽視安全生產(chǎn)從而導(dǎo)致事故的再次發(fā)生，確保在建工程項(xiàng)目的安全、受控。
(二)全區(qū)施工單位要嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)和管理制度的要求，建立并完善施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理體系，加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，并加強(qiáng)對(duì)分包單位的現(xiàn)場作業(yè)行為的管理。要督促在建工程項(xiàng)目重大危險(xiǎn)源防范措施、專項(xiàng)施工方案等的落實(shí)，尤其要加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目管理班子的人員配備和重大危險(xiǎn)源施工過程的監(jiān)管。在進(jìn)行重大危險(xiǎn)源關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)施工時(shí)，要切實(shí)執(zhí)行關(guān)鍵崗位人員到崗制度，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全質(zhì)量專職管理人員必須到崗履職。
(三)全區(qū)勞務(wù)分包單位要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場作業(yè)人員的培訓(xùn)教育以及現(xiàn)場作業(yè)情況的管理，督促作業(yè)人員嚴(yán)格按照專項(xiàng)施工方案實(shí)施作業(yè)。
(四)全區(qū)監(jiān)理單位要嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)和監(jiān)理制度的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場施工安全生產(chǎn)管理體系的建立和落實(shí)情況加強(qiáng)監(jiān)理。尤其要加強(qiáng)對(duì)重大危險(xiǎn)源施工的監(jiān)理，在進(jìn)行重大危險(xiǎn)源關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)施工時(shí)，要切實(shí)執(zhí)行關(guān)鍵崗位人員到位制度，總監(jiān)理工程師、專業(yè)監(jiān)理工程師、安全質(zhì)量監(jiān)理工程師必須實(shí)施重大危險(xiǎn)源旁站監(jiān)理。
上海豐和建筑勞務(wù)有限公司“6.24”坍塌死亡事故調(diào)查組
2018年7月10日
